Magzati sebészet

Milyen rendellenességek kezelhetőek a magzati sebészettel?

Az egyik, már magzati korban is operálható rendellenesség az újszülöttkori rekeszizomsérv, orvosi nevén hernia diaphragmatica. A veleszületett rekeszsérvvel fejlődő babáknak lyukas a rekeszizma, ami miatt a hasüregi szervek elvándorolhatnak eredeti helyükről, és a mellüregbe nyomulnak be. A sérv magzati korban ritkán halálos, de a mellüregbe került szervek nyomhatják a szívet vagy tüdőt, ami a születést követően – a tüdők alulfejlettsége miatt – akár halálhoz is vezethet.

A másik, méhen belüli sebészettel is kezelhető kórkép a nyitott gerinc (spina bifida). A nyitott gerinc egyes esetekben súlyos fejlődési rendellenességeket eredményez. Ezek közé tartozik a bénulás vagy a gerincfolyadék agyban történő felhalmozódása. Viszonylag gyakori rendellenességről van szó: a nyitott gerinc nagyjából minden ezerötszázadik csecsemőnél fordul elő.

A nyitott gerinc és az újszülöttkori rekeszizomsérv kezelése egyaránt lehetséges a születés után is. A magzati sebészet mellett az a legfőbb érv, hogy a legtöbb károsodás mindkét esetben a méhen belül érheti a magzatot. Ha már ekkor kijavítják a hibát, akkor a későbbiekben nagyobb eséllyel kerülhetőek el a súlyosabb problémák.

Hol végeznek magzati sebészeti beavatkozásokat?

Magyarországon nem végeznek magzati sebészeti eljárásokat. Ahhoz ugyanis, hogy a megfelelő eredményességgel tudjanak operálni, a megfelelő gyakorlatra is szükség van. A magzati sebészetre alkalmas esetek száma azonban igen alacsony, így hazánkban ez a gyakorlat nem lenne megszerezhető. Az alacsony esetszám miatt nem is lenne érdemes olyan hazai centrumot létrehozni, amelyben rutinszerűen végeznék a magzati műtéteket.

Európában viszont több ilyen centrum is van, például Berlinben, Hollandiában vagy Franciaországban. Ezek a központok egész Európából fogadják a pácienseket. A magzati sebészeti beavatkozásokat kizárólag ezekben a centrumokban van értelme elvégezni.

Hogyan zajlik a rekeszizomsérv kezelése?

A rekeszizomsérv méhen belüli kezelését 1989-ben kezdték meg a San Francisco-i Kalifornia Egyetem sebészei. A lyukas rekeszizom „befoltozásához” kezdetben az anya hasfalát és a méhet is fel kellett nyitni. Miután ez megtörtént, a szerveket ismét a megfelelő helyzetbe lehetett rendezni.

Az eljárás így is sikeresnek volt mondható, hiszen jelentősen lehetett vele javítani a tüdők növekedését. A beavatkozás hátránya volt viszont, hogy egyes esetekben csak korlátozott hatékonysággal tudták elvégezni. Előfordult például, hogy a májat is a mellüregből kellett visszahelyezni az eredeti helyére. A köldökzsinór ilyenkor gyakran megcsavarodott, ami veszélyeztette a baba vér- és oxigénellátását. További problémát jelentett, hogy minden alkalommal, amikor meg kellett nyitni a méhet, növekedett a koraszülés kockázata.

A nehézségek kikerülése érdekében az egyetem sebészei 1999-ben fejlesztették tovább a módszert. A tüdők növekedését ekkor már nem a rekeszizom összezárásával próbálták meg elérni, hanem a magzat légcsövének belülről történő elzárásával. Ez nem veszélyezteti a magzat oxigénellátását, hiszen az a születésig a köldökzsinórból érkezik. Megfigyelték, hogy ezen a módon is serkenthető a tüdők fejlődése.

A légcső ballonnal történő lezárása mellett az is újdonság volt, hogy itt a korábbiaknál már csak egy jóval enyhébb beavatkozásra volt szükség. A hasfalat a műtét újabb változatánál is fel kellett nyitni, a méhet azonban már nem. A légcsövet elzáró ballont ugyanis egy apró endoszkóppal is be lehet juttatni. Ehhez egy ceruza átmérőjével megegyező méretű lyukra van szükség, de a méhen nem kell nagyobb vágást ejteni.

Az újfajta eljárást később egy időre felfüggesztették, mivel egy klinikai vizsgálat azt mutatta, hogy a hagyományos, születés utáni kezeléshez viszonyítva nincs eltérés az életben maradási valószínűségekben. A leuveni Katolikus Egyetemen azonban még az amerikainál is kifinomultabb módszert alkalmaztak, ami aztán az USA-beli orvosokat is meggyőzte az eljárás hatékonyságáról.

Jan Deprest és kollégái megoldották, hogy a méhen kívül már az anya hasfalát se kelljen felnyitni a műtét során. Az európai orvosok 2008 végéig több mint 150 beavatkozást végeztek el olyan magzatokon, amelyek a rekeszsérv súlyos formáiban szenvedtek. Az európai eredmények hatására a Kalifornia Egyetemen is újra elkezdtek foglalkozni a témával, de ekkortól már nem a korábbi, hanem az európaiak által is használt eljárást kezdték alkalmazni.

Hogyan zajlik a nyitott gerinc kezelése?

A nyitott gerinc magzati sebészete során szintén még a méhen belül zárják vissza azt a szöveti nyílást, amelynek a baba normális fejlődése során be kellett volna záródnia. A nyitott gerincnek több fokozata ismert: enyhébb esetekben nem okoz tüneteket (a rendellenesség hordozója sokszor nem is tud róla), azonban ha súlyos az elváltozás, az a magzat halálát is okozhatja.

A sebészek ilyenkor az anya hasfalát és a méhet is felnyitják. A szakemberek egy része szerint minél korábban végzik el ezt a beavatkozást, annál jobb eredményt lehet elérni a magzat későbbi fejlődését tekintve. A beavatkozás a már károsodott idegrendszeri funkciókat nem tudja visszaállítani, azt viszont megelőzheti, hogy ne következzenek be további károsodások. A magzati sebészeti beavatkozások ezen formája egyelőre csak kísérleti fázisban van, így sem az anya, sem pedig a magzat részéről nem tekinthető veszélytelennek.

A főbb magzati veszélyek között szerepel a koraszülés, amelynek következtében túlságosan fejletlenek maradhatnak a baba szervei. Az agyban vérrögök is kialakulhatnak. Mindkét probléma a csecsemő halálához is vezethet, így a műtéti beavatkozást megelőzően alaposan át kell gondolni, hogy a méhen belüli, vagy a születés utáni kezelés-e a jobb választás. Az anya esetében a fertőzések, a vérveszteség és a terhességi cukorbetegség súlyosabb formája jelentik a lehetséges veszélyeket.

A magzati sebészet alkalmazása a jelenlegi kockázatok ellenére is ígéretes eljárásnak tekinthető a nyitott gerinc kezelésében. Komoly előnyt jelent például a születés utáni beavatkozással szemben, hogy a nyitottan maradó gerincvelői szövetek kevesebb ideig érintkeznek a méhen belüli környezettel. A magzatvíz ugyanis mérgező hatást gyakorolhat a szabadon kitett gerincvelői szövetekre, sőt a csontokra is.

Az eljárások eddigi alkalmazása során arra is fény derült, hogy a beavatkozás elvégzése jótékonyan befolyásolja a magzati agyfejlődést. Ha még a méhen belül elvégzik a műtétet, azzal csökkenthető például a vízfejűség (hidrokefália) kialakulásának kockázata. A vízfejűség az agyfolyadék felszaporodása következtében alakul ki, amely utólagos sebészi beavatkozással ugyan szintén kezelhető, de gyakran okoz szellemi visszamaradottságot.

A legújabb magzati sebészeti próbálkozások

Az ikerterhességeknél – ritkább esetekben – előfordulhat, hogy a két magzat közös lepényi keringése nem fog megfelelő módon funkcionálni. Az egyik baba ilyenkor túl sok, míg a másik túl kevés vért fog kapni. Egyik eset sem kívánatos, ugyanis a túlzott vérmennyiség mérgezést, a csökkent vérellátás pedig alulfejlettséget fog okozni. (A kórkép neve angol szóval Twin to Twin Transfusion Syndrome, rövidítve TTTS.)

Hazánkban ez a kórkép nem kezelhető, és ilyenkor csak egy megoldás alkalmazható. Ha a vérellátási problémák már elértek egy bizonyos súlyossági fokot, akkor az elhalással veszélyeztetett magzatot császármetszéssel hozzák a világra, és így próbálják meg életben tartani. Az újabb, egyelőre még csak külföldön alkalmazott magzati sebészeti próbálkozások viszont már lehetővé teszik a probléma méhen belüli korrigálását. A cél ilyenkor az ikerpár közös érkapcsolatainak megszüntetése, ami egy sikeres műtét esetén a kellő mértékben javíthatja a magzatok keringését.