A terhesség előtt és alatt adható védőoltások

Melyek azok a fertőző betegségek, amelyeket megelőzhetnek a terhesség előtt és alatt adható védőoltások, és mely esetben nem ajánlott egy-egy védőoltás terhesség alatt történő alkalmazása? Mikor kell feltétlenül kikérnünk az oltási szakember tanácsát?
Oltási javaslatok és ellenjavallatok a várandósság alatt.

A terhesség első harmadában csak a legindokoltabb esetben adható oltás

A családtervezés során minden esetben az a legfőbb cél, hogy a születendő gyermek egészségesen jöjjön a világra, de a várandósság előtti és alatti védőoltások csak a lehetséges előnyök és kockázatok mérlegelésével adhatóak be a terhességet tervező nőknek és a kismamáknak. A fejlődő magzatra a fertőző betegségek jelenthetik az egyik fő veszélyforrást, különösen a terhesség kezdeti, esetleg későbbi szakaszában. A fertőző betegségek egy része megelőzhető, így az oltások által biztosított védettséget feltétlenül érdemes kihasználni abban az esetben, ahol erre lehetőségünk van. Az intézet az Országos Epidemiológiai Központ szakmai iránymutatása alapján végzi a gyermekvállalásra készülő nők védőoltásokkal kapcsolatos tanácsadását a családtervezés részeként.

A védőoltásokkal egyszerűen megelőzhető fertőző betegségek közé tartozik például a Hepatitis B és az influenza: a védőoltás beadása mindkét esetben javasolt lehet a kismamák számára. További, oltással szintén elkerülhető betegségek a Hepatitis A, a Pneumococcus baktérium által okozott betegségek, a polio-vírus, a Clostridium tetani baktérium által kiváltott tetanuszfertőzés, továbbá a veszettség és a Meningococcus-fertőzés következtében kialakuló agyhártyagyulladás. Az influenzával és a Hepatitis-B-vel ellentétben ezen oltások beadása már megfontolandónak tekintendő, hiszen ezek magzatra gyakorolt hatásáról vagy nem állnak rendelkezésre a megfelelő adatok, vagy csak akkor érdemes beadni őket, ha elkerülhetetlen a kismama veszélyeztetettsége. Utóbbi esetre példa, ha a terhes nőnek feltétlenül olyan területre kell utaznia, ahol az adott betegség jellemzően előfordul (endémiás területek).

Fontos még megemlíteni, hogy a terhesség első harmadában csak a legindokoltabb esetben kaphat oltást a kismama – ezek közé tartozik, ha a fertőzés lényegesen nagyobb veszélyt jelent, mint az oltással összefüggő, esetlegesen fokozott oltási reakció vagy oltási szövődmény. Alapvető előírás az is, hogy élővírus-tartalmú vakcinák nem adhatók terhes nőknek, mivel az ilyen típusú oltások magzatkárosító hatása még nem kellően ismert. Várandós nők oltásakor az azonos antigént (a megfelelő immunválaszt kiváltó fehérjét vagy poliszacharidot) tartalmazó oltóanyagok közül a kevésbé reakcióképeset kell választani (hastífusz elleni oltásnál például a poliszacharida vakcinát, influenza ellen pedig a hasított vírust tartalmazó úgynevezett split vagy a tisztított felszíni antigének felhasználásával készített alegységvakcinákat).

Védőoltások tervezése a terhesség előtt

Magyarországon a fiatal felnőttek többsége a kötelező védőoltásokon kívül nem részesült más, az oltásokkal szintén megelőzhető betegségek elleni védelemben. A családtervezés előtt álló fiatalok immunizációjának megtervezésekor ezért egyaránt szükséges az életkor, az egészségi állapot és az oltási státusz figyelembe vétele.

Életkor

A kötelező védőoltások jelenleg használatos rendszerét 1989-től kezdődően vezették be, így az ennél korábban vagy később oltott felnőttek immunizációja eltérő lehet. A beadott védőoltásokat 14 éves kor alatt a Gyermekegészségügyi Kiskönyvben, 14 éves kor felett pedig a Védőoltási Könyvben rögzítik, így az ezekben található adatok alapján tervezhető meg a terhesség előtt beadandó védőoltások rendje. Ha ezek az adatok nem állnak rendelkezésre, akkor a kötelező oltási rend változásaiból lehet következtetni rá, hogy a várandósságot megelőzően mely védőoltások beadására lehet szükség a leendő kismamánál.

Egészségi állapot

A védőoltások egyes típusainak mellőzését a különféle betegségek terhesség előtti fennállása is indokolttá teheti. Ezek közé tartoznak a szív- és érrendszeri betegségek, a vérképző szervek, a tüdő, az immunrendszer működését gyengítő kórképek, a léphiány, illetve a máj és a vese problémái. Ezzel kapcsolatban a családtervezést irányító védőnőktől vagy az oltási szakértőktől kérhetünk bővebb felvilágosítást.

Oltási státusz

Az életkorhoz kötött kötelező oltásokat jelenleg az alábbi rend szerint kapja mindenki, az életkorának megfelelő időpontban:

Oltás	Életkor	Megjegyzés
Folyamatos oltások
BCG	0 – 6 hét	születési intézményekben
DPTa + IPV + Hib	2 hónapos korban
DPTa + IPV + Hib	3 hónapos korban
DPTa + IPV + Hib	4 hónapos korban
MMR	15 hónapos korban
DPTa + IPV + Hib	18 hónapos korban
DPTa + IPV	6 éves korban
Kampányoltások
MMR	11 éves korban	6. osztályosok
dT	11 éves korban	6. osztályosok
Hepatitis B	14 éves korban	8. osztályosok

Milyen védőoltások adhatóak a terhesség alatt?

A terhesség alatt beadott oltásoktól való félelmek nagyrészt olyan feltételezéseken alapulnak, amelyeket nem támasztanak alá konkrét bizonyítékok. Az inaktivált vírust tartalmazó és a bakteriális oltóanyagok esetén nincsenek olyan adatok, amelyek igazolnák az oltásokkal kapcsolatos veszélyek meglétét, így ezek a megfelelő mérlegelést követően kockázat nélkül alkalmazhatóak a terhesség első harmadát követően. Mint már említettük, az élővírusokat tartalmazó vakcinákra ez nem érvényes, így ezek adása a terhesség egyik szakaszában sem javasolt. Ha egy kismama véletlenül mégis élő vírust tartalmazó oltást kapna, vagy az oltást követően négy héttel esik teherbe, javasolt az oltási szakértővel való konzultáció, hiszen mindez még nem feltétlenül teszi szükségessé a terhesség megszakítását.

Az inaktivált vírust tartalmazó vakcinákra is igaz egyébként, hogy az oltóanyagok beadásakor mérlegelni kell a vakcináció nyújtotta előnyöket és az esetleges kockázatokat, hiszen a nem kellően indokolt esetekben felesleges lehet az oltások terhesség alatti beadása.

Hepatitis A

A Hepatitis A ellen inaktivált vírust tartalmazó oltóanyagot adnak, amelynek magzatkárosító hatásáról nem állnak rendelkezésre adatok. Emiatt csak azok oltása javasolt, akik endémiás területekre utaznak. Magyarországon ritkán fordulnak elő Hepatitis A járványok – a fertőzések halmozódása főleg iskolakezdés és az óvodai nyári szünetek után fordulhat elő gyermekközösségekben. Ezekben az esetekben általában a rossz higiénés körülmények között élő gyermekek a fertőző források, ők hurcolják be a vírust az adott közösségbe. Mivel hazánkban a negyven év alattiak vírussal szembeni fogékonysága a negyven százalékot is meghaladja, tanárok és óvónők terhességekor javasolt lehet a Hepatitis A elleni, terhesség alatti oltás.

Hepatitis B

A terhesség ebben az esetben nem jelent oltási ellenjavallatot. A várandós nő oltása azokban az esetekben ajánlott, ha a terhességet megelőző hat hónapban egynél több szexuális partnere volt, illetve ha diagnosztizálták nála a szexuális úton terjedő betegségek valamelyik típusát. Korábbi, rendszeres kábítószerhasználat esetén szintén javasolt az oltás, továbbá akkor is, ha a nőnek korábban HbsAg-pozitív partnere volt (a HbsAg antigén jelenléte utal a korábbi Hepatitis B fertőzésre).

Az újszülöttek 95%-os eséllyel fertőződnek a vírushordozó anyáktól, amennyiben nem kapnak védőoltást. Itt is a megelőzés a fontos, ezért a terhesség 16. hetében rutinszerűen szűrik a várandósokat, szükség esetén pedig oltást adnak az újszülöttnek.

Influenza

Influenza ellen is csak inaktivált vírust tartalmazó oltóanyag alkalmazható, azon belül is a split és az alegységvakcinák a leginkább javasoltak. A védőoltás elsősorban azoknak ajánlott, akiknél a szülés az influenzaszezonra (jellemzően november vége és március eleje) esik: ilyenkor a terhes nők szűkebb környezetének oltása is javasolt, mivel a családtagok könnyen megfertőzhetik a várandós vagy a már szoptató anyát.Az influenzaoltás előnye, hogy az anyán kívül az újszülöttet is védi körülbelül hathónapos koráig.

Kanyaró-Mumpsz-Rubeola (MMR)

Mivel ez a vakcina élő, gyengített vírust tartalmaz, adása ellenjavalt a terhesség alatt. Ha valaki MMR oltásban részesült, akkor a vakcinációt követően minimum 28 napig ajánlott elkerülni a teherbeesést. Ennek tudatosítása kiemelt jelentőséggel bír, így a felvilágosításról az orvosnak érdemes írásos dokumentációt is készítenie, amit az oltáson átesett nő aláír. Ha mégis előfordulna olyan eset, amikor egy MMR-rel oltott nő az oltást követő négy héten belül várandós lesz, akkor feltétlenül oltási szakértőhöz kell fordulni.

A rubeola a szervezett oltási kampányoknak köszönhetően ma már viszonylag kevés gondot okoz a terhesség során (a kötelező MMR védőoltást 15 hónapos korban kell beadni). A vírus magzatkárosító hatása miatt a családtervezés vagy a terhesség elején mégis ajánlott a rubeolaszűrés elvégzése, ahol ellenanyagteszttel ellenőrzik a védettséget. A gyermekkorban nem immunizált vagy bizonytalan védettségű nőket pár hónappal a teherbeesés előtt ajánlott beoltani – ezt követően már az egész életre szóló védettség alakul ki.

Meninigococcus

A Meninigococcus által okozott agyhártyagyulladás ellen kétféle oltás (MCV4 és MPSV4) is létezik: előbbi biztonságosságáról jelenleg nincsenek adatok terhesek esetében, így adása nem javasolt a várandósság alatt. A Meningococcus elleni poliszacharida vakcina (MPSV4) ezzel szemben elvileg adható terheseknek is, mivel alkalmazása eddig nem okozott dokumentált oltási szövődményeket sem az anyáknál, sem pedig magzataiknál. A vakcina adása akkor indokolt, ha járványos területre utazik a kismama.

Pneumococcus

A Pneumococcus által okozott súlyos és életveszélyes betegségek között szerepel az agyhártyagyulladás, a vérmérgezés és a súlyos tüdőgyulladás. A baktériumfertőzés megelőzésére terheseknek a PPV23 elnevezésű poliszacharida vakcina adható: az oltás azoknak javasolt, akik a felsorolt betegségek vonatkozásában a kockázati csoportba tartoznak.

Polio-vírus

A szakirodalomban nincs adat az inaktivált oltóanyaggal kapcsolatos szövődményekről, terhes anyáknak mégis csak abban az esetben adható a vakcina, ha a várandós nő fokozott fertőzésveszélynek van kitéve. Ez a körülmény csak akkor áll fenn, ha a kismama endémiás országba utazik – ebben az esetben forduljunk szakemberhez.

Torokgyík, szamárköhögés, tetanusz

Ha a kismamát ért sérülésnél fennáll a tetanuszfertőzés veszélye, szükség lehet az immunizációra, de csak akkor, ha a várandós nő az elmúlt öt évben nem kapott ilyen védőoltást. Az aktív immunizációt érdemes a háromkomponensű acelluláris oltóanyaggal végezni, mivel így a méhlepényen keresztül az újszülött védettsége a tetanusz mellett a torokgyík és a szamárköhögés ellen is biztosított lesz.

Bárányhimlő (Varicella)

Az oltás élő vírust tartalmazó változata terheseknek nem javasolt, a terhesség előtt álló, bárányhimlőn át nem esett nők számára azonban ajánlott a vakcináció. A rubeolához hasonlóan a bárányhimlő esetében is még a családtervezés során ellenőrzik, hogy rendelkezik-e az anya védettséggel.

Az újszülöttek passzív immunizációjához az úgynevezett hiperimmun gamma-globulin használható, a bárányhimlővel történő fertőződést követő 96 órán belül. Erre abban az esetben van szükség, ha a csecsemő anyja a szülést megelőző öt, vagy a szülést követő két napon belül betegedett meg bárányhimlőben. A készítmény intravénásan adható, kizárólag fekvőbeteg intézményekben.

Humán papillómavírus (HPV)

Az elsősorban a méhnyakrák kialakulását elősegítő humán papillómavírus elleni négykomponensű vakcina terheseknek történő adásáról nem állnak rendelkezésre adatok. A HPV négyféle vírustörzse ellen védő, a krónikus fertőzést, a daganatképződést és a nemi szervi szemölcsök kialakulását megakadályozó egyik vakcina, a Silgárd klinikai tesztjei során ugyan a terhesség során sem tapasztaltak negatív mellékhatásokat, de egyelőre mégsem javasolt az oltási sorozat terhesség alatt történő elkezdése. Ha ez mégis megtörténne, akkor az immunizáció a szülés után fejezhető be.

Néhány további, ritka esetben szükség lehet a veszettség, a tífusz vagy a sárgaláz elleni oltásokra is. Veszettség ellen a terhesség alatt is adható inaktivált vakcina az állat harapását követően, a tífusznál és a sárgaláznál viszont nem állnak rendelkezésre a megfelelő adatok. A tífusz elleni oltás inaktivált oltóanyagot tartalmaz, így járványos területre történő utazáskor konzultációt követően adható, sárgaláznál viszont csak nagyon indokolt esetben lehet oltani, amennyiben valóban halaszthatatlan utazásról van szó.

Oltások a szoptatás időszakában

A szoptatás időszakában egyetlen védőoltás adása sem ellenjavallt, élő, illetve inaktivált kórokozót tartalmazó oltóanyagok egyaránt adhatók.

Vakcináció a terhesség előtt, alatt és után (a táblázat a CDC és az Országos Epidemiológiai Központ ajánlása alapján készült)
Vakcina	Terhesség előtt	Terhesség alatt	Terhesség után	Vakcina típus
Hepatitis A	Igen, ha inaktivált, javasolt	Igen, ha inaktivált, javasolt	Igen, ha inaktivált, javasolt	Inaktivált
Hepatitis B	Igen, ha inaktivált, javasolt	Igen, ha inaktivált, javasolt	Igen, ha inaktivált, javasolt	Inaktivált
Influenza (inaktivált)	Igen	Igen	Igen	Inaktivált
Influenza (élő, gyengített)**	Igen, minimum 4 héttel a fogantatás előtt, 50 éves kor alatt	Nem	Igen, minimum 4 héttel a fogantatás előtt, 50 éves kor alatt	Élő
MMR	Igen, minimum 4 héttel a fogantatás előt	Nem	Igen, ha a rubeola fertőzés gyanú megalapozott, azonnal	Élő
Meningococcus (polysacharid, konjugált)	Ha javasolt ***	Ha javasolt ***	Ha javasolt ***	Inaktivált
Pneumococcus polysacharid	Ha javasolt ***	Ha javasolt ***	Ha javasolt ***	Inaktivált
Tdap (tetanus,diftéria, pertussis)	Igen, ha javasolt	Igen, ideális a 27 és 36. gesztációs hét alatt	Igen, azonnal ha nem oltották korábban	Toxoid/inaktivált
Tetanus/Diphtheria Td	Igen, ha javasolt	Igen, ha javasolt, Tdap előnyösebb	Igen, ha javasolt	Toxoid
Varicella	Igen, minimum 4 héttel a fogantatás előtt	Nem	Igen, ha a bárányhimlő fertőzés gyanú megalapozott, azonnal	Élő