Koraszülés és a koraszülöttek ellátása Magyarországon

A koraszülöttek orvosi vizsgálata

Mit mér az Apgar-teszt, és mennyire megbízhatóan jelzi előre a későbbi problémák kockázatát a koraszülött babáknál?

Dr. Nobilis András: Az Apgar-tesztet Virginia Apgar amerikai aneszetziológus doktornő vezette be az újszülöttek megszületésekor észlelhető állapotának jellemzésére. A teszt célja, hogy meghatározza azt az aktuális állapotot, amely alapján el lehet dönteni, hogy a megszületett újszülött milyen beavatkozást igényel a születése után. 1 és 5 perces életkorban határozzuk meg rutinszerűen, de ha a gyermek állapota súlyos, akkor az élesztés során 10 perces korban, majd 10 percenként folyamatosan értékeljük addig, míg a gyermek 8-as vagy afeletti értéket nem kap.

8-10 érték: jelentése, hogy az újszülöttnél nem volt szükség beavatkozásra
5-7 érték: a mérsékelten deprimált újszülöttnél tapintási ingerek, szabadon áramló oxigén adására volt szükség (egy újszülött akkor deprimált, ha nincs vagy nem megfelelő a légzése; szívfrekvenciája percenként kisebb, mint 100; rossz az izomtónusa – a szerk.)
0-4 érték: súlyosan deprimált újszülött, aki súlyos légzészavarban, oxigénhiányban szenved. Intubálás, lélegeztetés szükséges. (Az intubálás során egy eszközzel teszik átjárhatóvá a légutat – a szerk.)

Az Apgar-tesztnek nem célja, hogy a későbbi életkilátásokat előre jelezze: a teszt egy aktuális állapotfelmérést jelent. A hosszú távú életkilátások és az egészségmegőrzés a rosszabb Apgar-pontszámokat követően természetesen mérsékeltebb – ez elsősorban az 5 és a 10 perces értékekkel mutat összefüggést. Például, ha a szülés császármetszéssel, altatásban történik, akkor az 1 perces érték az altatószerek hatására is lehet alacsonyabb, ami 5 perces korra általában normalizálódni szokott.

Milyen méréseket használnak még koraszülötteknél?

Dr. Nobilis András: A szülészek a szülés vezetése közben folyamatosan ellenőrzik a magzat szívműködését és a méhösszehúzódásokat, illetve ezek egymásra gyakorolt hatását: ez a magzati szívhang-monitorozás vagy CTG-vizsgálat. A megszületett kora- és újszülötteknél szükség lehet a szívfrekvencia folyamatos monitorozására is, amit a vér oxigénteltségével párhuzamosan végzünk: ez a “pulzoximetria”. Ilyenkor a gyermek kezén vagy a lábán egy olyan érzékelőt helyezünk el, ami két különböző hullámhosszúságú piros fénnyel átvilágítja a végtagot, az ellenoldalon elhelyezett fotocella pedig méri a változást. A készülék ebből számítja ki az aktuális oxigéntelítettséget és a szívműködés szaporaságát.

Ezen kívül – az intenzív osztályon – szükség lehet még az EKG, a légzésszám, a hőmérséklet, az EEG, a vérnyomás, a centrális vérnyomás vagy az agynyomás monitorozására is. Ezek azonban speciális felszerelést és szakértelmet kívánó technikák, amit szakintézetekben, vagyis a Koraszülött Intenzív és a Gyermek Intenzív Osztályokon végeznek.<

A kihelyezett életmentő inkubátorokból mennyi van Magyarországon és hol érhetőek el?

Dr. Nobilis András: Budapesten három, az országban pedig még 20-21 helyen van ilyen inkubátor. Az elsőt az azóta megszűnt Schöpf-Mérei kórházban helyezték ki 1996. május 16-án. Ennek pótlására került kihelyezésre három ilyen inkubátor a Semmelweis Egyetem II. sz. Szülészeti és Nőgyógyászati Klinikájánál, a Heim Pál Gyermekkórház Madarász utcai kórházánál és a Péterfy Sándor utcai kórháznál. Vidéken is számos helyen található ilyen készülék, például Győrben, Zalaegerszegen, Tatabányán, Komáromban, Hévízen és Miskolcon. (A pontos címlista itt érhető el, lásd még a Webbeteg cikkét: Életmentő krízisinkubátorok: Mi lesz a babák sorsa? – a szerk.)

A koraszülés hazai gyakorisága

Változott-e a koraszülés hazai gyakorisága az elmúlt évtizedekben, vagy továbbra is népbetegség jellegű problémáról van szó? Van-e különbség a hazai és az európai gyakoriságban?

Prof. Dr. Pajor Attila: A koraszülés hazai gyakorisága az elmúlt évtizedekben nem változott, a szülészeti szakma erőfeszítései ellenére sem. A probléma népbetegség jellege így tehát megmaradt. A koraszülések aránya hazánkban évek óta stabilan 8-10% körül mozog, ami nagyjából a duplája a fejlettebb európai országokban regisztrált értékeknek (4-5%). Megemlíthető azonban az is, hogy az Egyesült Államokban ugyanez az arány 12%-os.

Dr. Nobilis András: A számok gyakorlatilag évek óta nem változnak, csak kisebb ingadozást mutatnak. A tercier Koraszülött Intenzív Osztályok évente 6000-6200 beteg kora- és újszülöttet látnak el. A 2500 gramm alatti születési súly azonban nem feltétlenül jelent koraszülöttséget: ebbe a kategóriába tartoznak azok, akik a méhen belül nem tudtak megfelelően fejlődni, és ezért súlynövekedésük vagy súly- és hossznövekedésük is elmaradt. Őket sorvadtaknak hívjuk. Ez a betegcsoport az intenzív ellátó osztályoknál más problémát jelent, mint a koraszülöttek. Sokan közülük éretten jönnek a világra, mivel azonban nem rendelkeznek a megfelelő tartalékokkal, intenzív kezelésre szorulnak.

A koraszülés kockázati tényezői, megelőzése

Milyen tényezők befolyásolják a koraszülések gyakoriságát? Tehet-e bármit egy kismama azért, hogy megelőzze a koraszülést?

Prof. Dr. Pajor Attila: A koraszülés gyakoriságát sok tényező befolyásolja. Ilyenek a társadalmi, a gazdasági és a higiénés körülmények, az iskolázottság és a környezetkárosítás állapota, a táplálkozási szokások vagy az egészségügyi ellátáshoz való hozzáférés aránya. Magyarország északkeleti területén, a cigány lakosság körében például jelentősen gyakoribb a koraszülés az országos átlagnál.

A koraszülés ismert kockázati tényezői még az elhízottság és az alultápláltság, a terhesgondozáson való részvétel hiánya, a szexuális szokások jellege vagy a stresszterheltség.

Ismert az is, hogy a koraszülések gyakoriságát a mesterséges terhességek számának emelkedése és az először szülő édesanyák egyre idősebb korosztálya is fokozza. Az előbbi és az utóbbi tényezők mennyivel növelik a koraszülések előfordulását?

Prof. Dr. Pajor Attila: A fejlett országokban mindenhol érvényesül az a tendencia, hogy a nők későbbi életkorban vállalnak terhességet, mint korábban. Hazánkban 2008-ban a szülések 11-12%-a a 35. életév után következett be. Írországban, Németországban és Hollandiában ez az érték 20% felett van, de Szlovákiában csak 7,5%. Idősebb életkorban – különösen 35 év felett – a terhességi szövődmények aránya fokozatosan nő, a fejlett világban emellett egyre több a meddő pár.

Egy dán kutatócsoport szerint a spontán szülések között 5,4%-os arányban fordul elő koraszülés, míg az igen kis súlyúak – 1500 gramm alatti születési súly – aránya 0,5 %. Azokban az esetekben, amelyekben a kívánt terhesség csak a meddőség gyógyszeres kezelése után jött létre, a koraszülés már 6,2%-os, a mesterséges megtermékenyítés következtében kialakult terhességek kapcsán pedig 7,8%. Az igen kissúlyúak aránya az utóbbi esetben már 1,5%.

Tudnunk kell azt is, hogy a mesterséges megtermékenyítés után gyakoribbak a többesterhességek, leggyakrabban az ikerterhesség. Ez szintén befolyásolja a koraszülések gyakoriságát: az Egyesült Királyságban a többesterhességek 52%-ában fordul elő koraszülés, és ebből igen kissúlyú koraszülöttek 10,7%-ban jönnek a világra.

Miben szenved hátrányt egy koraszülött a többi újszülötthöz képest? Tapasztalhatunk-e bármiben javulást az utóbbi időben?

Prof. Dr. Pajor Attila: A koraszülöttek a megszületés pillanatától életesély-egyenlőtlenséggel indulnak el, hiszen döntően a koraszülések felelősek a születés körüli időszakban bekövetkező magzati megbetegedésekért és halálozásokért. Az utóbbi néhány évtized fejlődése azonban oda vezetett, hogy ma már egyre kisebb születési súlyú magzatok válnak túlélőkké.

Az 500 gramm alatti és körüli születési súlyúak túlélési aránya 70-80%. Tudni kell azonban azt is, hogy az ilyen rendkívül kissúlyú újszülöttek körében gyakori a szövődmény, valamint késői idegrendszeri, mozgásszervi és érzékszervi károsodások is előfordulnak.

Számíthatunk-e valamilyen előrelépésre a következő években?

Prof. Dr. Pajor Attila: Számos kutatás szól amellett, hogy a koraszülés előfordulása csökkenthető a terhesség alatt alkalmazott bizonyos hormonkezeléssel (progeszteron), a terhesség előtt és alatt szedett folsavkészítményekkel, vagy a terhesség alatt alkalmazott antibiotikumos kezeléssel. Ezeket a kutatási eredményeket azonban át is kell ültetni a gyakorlatba.

Például, nem lehet minden várandósnak antibiotikumot adni, viszont lehet és kell adni folsavat már a fogamzás előtt is, amely nem ártalmas. Antibiotikumot akkor szoktak adni várandósság alatt, ha a fenyegető koraszülés valamilyen jele – például a fokozott méhaktivitás – már észlelhető. Ilyenkor azonban a fertőzés már megtörtént, ezért a koraszülés megelőzése nem sikerül minden esetben.

Nemzetközi együttműködéssel jelenleg hazánkban is folyik egy olyan kutatás, amely a koraszülések kockázati tényezőit próbálja feltárni egy adott régióban. Feltételezhető ugyanis, hogy a koraszülés számos kockázati tényezője közül egyik vagy másik tényező halmozottan fordul elő egy adott régióban. Ezek felismerése segít a megelőzésben.

A koraszülötteket fenyegető betegségek

A koraszülöttség nem fejeződik be azzal, hogy az intenzív osztályokon megmentik a korábban világra jött kissúlyú babát. Még a sikeres fejlesztés sem jelent befejezést, hiszen ebből a populációból kerülnek ki azok a felnőttek, akiknél sokkal súlyosabb problémát jelent majd a magasvérnyomás, az időskori cukorbetegség és a vesegondok. Hogyan előzhetők meg ezek a problémák, miután a baba világra jött?

Prof. Dr. Pajor Attila: A koraszülöttekben az éretlenségük következtében többféle jellegzetes betegség fejlődhet ki az élet első napjaiban és heteiben. Ezután is tartós rehabilitációra szorulhatnak. A koraszülés késői kockázata lehet az iskoláskorban észlelt finomabb idegrendszeri zavarok, vagy a tanulási és beilleszkedési nehézségek. Felnőttkorban ezen kívül valóban gyakoribb a szív-érrendszeri és az anyagcsere-betegségek előfordulása. A koraszülöttek életre szóló egészségügyi ellátása emiatt igen sokba kerül, a közvetlen újszülött-ellátási költségeken kívül is.

Dr. Nobilis András: David Barker brit epidemiológus figyelt fel arra, hogy a kis súllyal született újszülöttek körében sokkal gyakrabban fordulnak elő bizonyos felnőttkori betegségek, mint a normál súllyal születettek között. Azóta számos országban történtek vizsgálatok ennek igazolására. Hazánkban Tulassay Tivadar és munkacsoportja járult hozzá számos adattal ennek a problémának a tisztázásához.

A világra jött koraszülött szervei éretlenek. A magasvárnyomás és a vesebetegségek hátterében a vese fejlődésének az a jellegzetessége játszik szerepet, hogy a méhen belüli életben a vese működését biztosító vesetestecskék (nefronok) száma a megszületésig növekszik és éri el a felnőttkorra jellemző többmilliós értéket. A méhen belüli növekedés során 100 gramm súlygyarapodás 80-100 ezer vesetestecske kialakulásával jár. Ha megszületik az újszülött, akkor ez a folyamat megáll. Annyi vesetestecskénk van csak, amennyivel a világra jöttünk, így 1 kilogramm elmaradás körülbelül 800 ezer-egymillió vesetestecske hiányát fogja okozni. Többek között ennek tudható be a későbbi magasvérnyomás-betegség és a veseelégtelenség.

Más a helyzet az időskori cukorbetegséggel. Ez a probléma a születés utáni úgynevezett “behozó” súlygyarapodással függ össze: minél gyorsabban éri el az újszülött azt a súlyt, ami a vele egyidősekre jellemző, annál nagyobb a veszélye a felnőttkori cukorbetegség kialakulásának. Tulassay professzor és munkatársai derítettek fényt arra, hogy ezen gyermekek között a fiatalkori cukorbetegség gyakorisága is megnő, mivel náluk 15%-ban kimutathatóak azok az antitestek, amelyek a hasnyálmirigy hormontermelő szigetei ellen termelődnek. Ezek az antitestek a hasnyálmirigy úgynevezett Langerhans-szigeteinek működését rontják. (A Langerhans-szigetek a hasnyálmirigy belső elválasztású hormonjait termelő sejtcsoportjai: az alfa-sejtek hormont, a béta-sejtek inzulint termelnek – a szerk.)

A fenti problémák megelőzése a kiváltó okok miatt nagyon nehéz. Új vesetestecskéket természetesen nem tudunk adni a koraszülöttjeinknek, ezt talán majd őssejtekkel lehet befolyásolni. Az életmód azonban sokat befolyásol azon, hogy kialakulnak-e az említett betegségek, vagy sem. Az elhízás megelőzése, a túlzott sóbevitel tudatos kerülése és a rendszeres testmozgás egyaránt segíthetnek abban, hogy elkerülhetőek legyenek ezek a betegségek.

A koraszülöttek hazai ellátásának helyzete

Milyen hazai feladatok várnak megoldásra a koraszülöttek ellátásával kapcsolatban?

Prof. Dr. Pajor Attila: A koraszülések vonatkozásában ma két feladatot kell egyszerre megoldani. Egyfelől, a már világra jött kissúlyú újszülöttek ápolásához és gyógyításához biztosítani kell az emberi erőforrást és a technika adta lehetőségeket. Hazánkban jelenleg sincs megfelelő számú újszülöttgyógyász és koraszülött intenzív osztályon dolgozó szakképzett ápolónő. A budapesti régióban az elmúlt 5 évben nem biztosították a koraszülés ellátásához szükséges műszerparkot, amely közben amortizálódott.

A koraszülöttek számára az az optimális, ha olyan intézetben születnek meg, ahol intenzív koraszülöttosztály (perinatális intenzív centrum) is jelen van. A koraszülött számára ez nyújtja az optimális ellátást. Sajnos, a budapesti régióban a koraszülöttek egy jelentős része nem ilyen helyen születik meg. Ebben szerepe van annak is, hogy a szülészeti ellátásban az elmúlt 4-5 évben jól működő progresszív ellátást nem ismerte el a finanszírozó. Ezzel olyan egyetemi centrumok is megszűntek, amelyekben a terhességtől független, súlyos betegségek mellett kialakult terhességeket gondoztak.

Másfelől, a koraszülés megelőzése szívós szervezési munkát igényel. Ezen a téren például az iskolai oktatásnak van fontos szerepe. El kell terjeszteni a prekoncepcionális gondozást, ami azt jelenti, hogy a tervezett fogamzás előtt mérjük fel a terhesség szövődményeinek kockázatát és adott esetekben történjen kezelés. A megelőzés része a terhesgondozás megújítása is: ennek anyagi és humán erőforrás-feltételeit korszerűsíteni kellene, továbbá a védőnői hálózat kompetenciáját is tanácsos lenne növelni.

Prof. Dr. Pajor Attila
egyetemi tanár, a Semmelweis Egyetem II. Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika igazgatója

Dr. Nobilis András
egyetemi docens, a Semmelweis Egyetem II. Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika Perinatológiai centrum vezetője